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临床高度怀疑髋部骨折,DR照片没发现骨折怎么办?

文章来源: 作者: 发布时间:2019年04月09日 点击数:25 字号:

近年来,我院收治了多个髋部(髋臼周围或股骨颈骨折)的病人,明明病人的临床症状相当明显,但放射DR拍片就是没有发现骨折线,往往需要进一步采用CT或MR检查才能明确,甚至有时CT检查也不能发现骨折线,到底怎么回事?

日前,到我院指导工作的塈南大学附属第一医院的放射学教授李恒国就这一问题给我院临床医师和病人进行了详细解答,从而逐步解开了疑惑,也给医师从业撇清了重复检查的罪名。
李教授引经据典提到,早在2005 年,丹麦学者 Haubro 等就曾在 Injury杂志发表了文章进行比较研究,共纳入 67 例老年髋部外伤患者,无法站立,且 X 线片显示无骨折,然后分别进行 CT 和 MRI 检查。结果确诊了 15 例股骨近端骨折(7例转子间,3 例股骨颈,5 例大转子),其中 CT 漏诊或误诊了6 例。2016 年 European Radiology(欧盟放射学杂志) 也研究显示,44 例可疑骨折均行 CT 和 MRI 检查,结果 27 例 CT 诊断结果与 MRI 不符。美国学者 Hakkarinen 等也对 235 例髋部骨折进行了研究,X 线平片确诊 211 例,其余 24 例隐匿性骨折中,64 排螺旋 CT 漏诊 4 例(2%),但均被 MRI确诊为骨折。因此大部分作者认为,虽然多排螺旋CT(MSCT)可明显提高可疑骨折诊断的准确性,但MR检查更能提高隐性骨折的阳性率和准确率(特异性)。所以当患者外伤或运动量大后表现为持续性髋部疼痛,无法负重时,即使CT显示为阴性时,也不能完全排除骨折的可能性,需再行MR检查确诊。

比如下列几例病人:

图一:同一个髋部的不同影像,CT 显示无明显骨折征象,但 MRT1 和 STIR 像上均可见骨折线。

图二:94岁女性,X线和CT均未见明显骨折,同一天的MR T1像显示典型的无移位型股骨转子间骨折。

图三:83岁女性,X线显示,股骨颈外侧可疑皮质断裂,嵌插骨折,CT显示无明显骨折,MR T1像确诊显示为股骨颈完全性骨折。

图四:34 岁女性,髋部跑步后疼痛就诊,X 线显示股骨颈头下有轻微的硬化带,提示早期应力性骨折,MR 压脂像和 T1 加权像显示股骨颈无明显异常。

图五:82 岁女性,X 线片和 64 排螺旋 CT 均未发现骨折征象,而 MRI 显示转子间骨折。

李教授进一步说明:这是由于MR具有多信号、多参数、容积扫描的成像方法,T1WI相位上很容易显示骨折处骨髓水肿低信号带,原正常骨髓内脂肪高信号由水肿低信号影取代,而在T2WI、PD质子及T2压脂相位上水肿均呈现高信号影像,与正常骨髓脂肪信号很易区分,因而更容易显示骨折所致的皮质中断和骨髓水肿征象,更易于鉴别由于CT不能分辩的骨纹理伪影所致的漏诊骨折。CT虽然具有很好的骨密度分辩率,也能很好地观察到骨折所致的皮质中断和骨纹理的错位,但有时很难分辩骨纹理的改变是否由于正常血管通道或骨质疏松原因引起的骨纹理的改变。MR检查却能通过分辩骨髓脂肪信号及血管流空信号区别出骨折征象。
另外,MRI 除了确诊骨折还可发现其他导致髋部疼痛的病损。Ohishi 等 的研究显示,113 例 X 线阴性的可疑髋部骨折患者经 MRI 检查,73.5% 确诊骨折,17% 发现软组织病损(肌肉损伤、滑囊炎等)。同时,美国放射学会指南也是这样推荐的:据统计老年患者髋部外伤后进行 X 线DR检查,漏诊髋部骨折的比率约为 10%,中老年患者存在可疑征象时,首选 MRI 进一步检查确诊,无法行 MRI检查者才考虑 CT 检查。根据美国骨科医师学会 2014 年发布的循证医学指南,X 线片上的可疑骨折或不能显示的骨折,推荐复查MRI,而不是 CT。指南如此推荐的理由亦就是来自于上述提到的几项相关研究,对于 X 线片上无阳性发现的病例,通过 MRI 可以很好地确诊,并且还能发现一些其他非骨性的病损,为髋部疼痛找到病因。而 CT 由于其不能显示骨髓及骨折周围软组织的细微病变,因而证据有限,且存在放射暴露等不利因素,故不予推荐首先使用于隐性骨折检查。

原来如此,进一步的检查为什么首选 MRI而不是 CT,确实有客观依据,MRI具有多信号、多参数、容积扫描的成像方法,更容易显示骨折所致的皮质中断和骨髓水肿征象,更易于鉴别CT因骨纹理交错伪影所致的骨折线漏诊。


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